桂枝去桂枝加白术茯苓汤的争议
作者:娄绍昆
桂枝去桂枝加白术茯苓汤证是一个历代有争议的方证，特别是在去桂枝还是去芍药上各陈己见，也有人认为就是桂枝汤加白术茯苓，并且大家都以自己的临床实例来论证自己的观点，所以初学者在学习条文时会感到一头雾水。我自己也是有同样的经历与感受，所以几十年来一直在思考这个问题也没有一个明确的答案。直到拜读了远田裕正《伤寒论再发掘》一书以后，知道从药味排列次序的角度来分析桂枝去桂枝加白术茯苓汤证才会返璞归真回到方证产生的源头，从这里得到的答案也许是最真切的最单纯的。
康治本第九条:“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之”条文中其药味排列次序是:芍药甘草生姜大枣白术茯苓。就是在芍药甘草基和白术茯苓基联合的中间再加入生姜大枣基。我想初始的发现与使用可能就是很实际的一个具体病例:一个“心下满微痛”的芍药甘草基证的病人，又出现“小便不利”的白术茯苓基证，于是两个药基合用，再加以粘结两个药基与调味开胃和胃作用生姜大枣基。
临床治疗有效以后，“芍药甘草生姜大枣白术茯苓”这个生药复合体证就有了雏形，以后用于各种各样的病症中，如伴有头项强痛、发热、无汗等轻微的不典型的表证症状都可以得到改善。在反复使用的试错过程中，经过证实、证伪的大量实验，治疗目标得以确认，于是“头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,芍药甘草生姜大枣白术茯苓汤主之”的口诀就固化了下来。但是其中的“心下满微痛”与“小便不利”始终是最为重要的主症。正像刘渡舟先生所说的那样:“苓芍术甘汤旨在和阴利水而治心下满微痛，小便不利。” 刘渡舟先生说的“苓芍术甘汤”就是桂枝去桂加茯苓白术汤。
就这样，一直到了有文字的文明时代，医者整理的时候，进行了分析对比归纳概括，看出了这个方证与桂枝汤的关系，于是就有了康治本第九条这样的条文。条文中还保留有口诀方证的药味排列次序法则。值得注意的是，根据日本汉方家的研究揭示，在《康治本》中在生药复合体中每一味生药的排列是有规则的。譬如桂枝甘草基与芍药甘草基合用以后要去掉一个重复的甘草，并把它放在桂枝、芍药的后面，排列成 “桂枝、芍药、甘草”的次序。这一种内在的法则，远田裕正称之为“结合基共用生药的后置原则”。
然而到了张仲景整理的时候，可能由于药味排列次序法则已经不重要了，所以宋本伤寒论第28条中的桂枝去桂加茯苓白术汤的药味排列次序就变为:芍药甘草生姜白术茯苓大枣。在这里就已经把前经方时代的药味排列次序法则丢弃了，其实所丢弃的不仅仅是一个两个法则与方法，更为重要的是丢弃了前经方时代诊治疾病的思维方式。随着文明时代的成长，前经方时代诊治疾病的野性思维渐渐地被有意识理性所掩盖。